교내장학금 신청서

계열/학과		학번/수험번호		성명
계좌번호 (학생본인명의)	*은행, 계좌번호, 예금주순으로 작성 *통장사본 제출		연락처
신청 장학 □ 제출서류	□ 형제자매장학금	(부모명의) 가족관계증명서 1부 (형제자매명: , 학번: )
	□ 교직원장학금	(학생명의) 가족관계증명서 1부 (교직원명: )
	□ 장애학생장학금	장애인복지카드 또는 증명서 1부
	□ 보훈장학금	대학수업료등면제대상자증명서 1부
	□ 새터민특별장학금	교육지원대상자증명서 1부
	□ 주문식협약장학금 (전공심화과정 해당)	재직관련증명서(건강보험자격득실확인서 외) 1부
	□ 기 타
개인정보 수집□이용□제공 동의
개인정보 수집·이용 목적	장학금 신청 및 지급을 위한 정보 수집 ※ 장애학생장학금 신청정보는 장애조건 정보제공 및 활용, 장애학생 지원서비스 관련 홍보 목적 포함
개인정보 보유·이용 기간	신청년도 기준 5년
개인정보 수집·이용 항목	계열학과, 학번, 성명, 계좌정보, 연락처 등 장학금 신청에 필요한 기타 증명서
수집·이용 동의 여부	귀 대학이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우는 교내장학금 지원에 제한되는 불이익을 받을 수 있음에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
위와 같이 본 대학 장학규정에 의거 교내장학금을 신청합니다. (단, 학사경고 및 정규학기 초과 시는 장학금을 지급하지 않음) 년 월 일 신청인(학생) : (인) 영진전문대학교 총장 귀하